A colorectalis rák szakaszai

Miután valakinek vastagbélrákot diagnosztizáltak, az orvosok megpróbálják kitalálni, hogy elterjedt-e, és ha igen, milyen messzire. Ezt a folyamatot nevezik staging. A rák színpadát írja le, hogy mennyi rák van a szervezetben. Segít meghatározni, mennyire komoly a rák, és hogyan lehet a legjobban kezelni. Az orvosok szintén rákos stádiumot használnak, amikor túlélési statisztikáról beszélnek.

A legkorábbi stádiumú colorectalis rákokat 0-as stádiumnak nevezik (nagyon korai daganat), majd az I (1) – IV (4) stádiumoktól kezdve. Általában minél alacsonyabb a szám, annál kevésbé terjed a rák. A nagyobb szám, mint a IV. És egy szakaszon belül egy korábbi levél alacsonyabb fokozatot jelent. Bár minden ember rákos tapasztalata egyedülálló, a hasonló stádiumú rákok általában hasonló kilátásokkal rendelkeznek, és gyakran ugyanúgy kezelik őket.

Hogyan határozható meg a színpad?

A kolorektális rákra leggyakrabban alkalmazott staging rendszer az amerikai Rákellenes Vegyesbizottság (AJCC) TNM rendszer, amely három kulcsfontosságú információn alapul:

A méret (méret) tumor (T): Milyen messze van a rák a vastagbél vagy a végbél falához? Ezek a rétegek a belsőről a külsőre a következők:
- A belső bélés (nyálkahártya), amely a réteg, amelyben szinte minden vastagbélrák indul. Ide tartozik egy vékony izomréteg (muscularis nyálkahártya).
- A szálas szövet ezen izomréteg alatt (submucosa)
- A vastag izomréteg (muscularis propria)
- A vékony, legkülső kötőszövetek (subserosa és serosa), amelyek a vastagbél nagy részét fedik le, de nem a végbélre

Rectal Cancer – MR staging 2.0

Rhiannon van Loenhout, Frank Zijta, Max Lahaye, Regina Beets-Tan és Robin Smithuis

Haaglandeni Orvosi Központ Radiológiai Osztálya Hágában, Hollandiában az Amszterdami Rákkutató Intézet és az Alrijne Kórház Leiderdorpban, Hollandiában

Ez a 2010-es cikk frissített változata.

A végbélrák kezelésének két fő fejlődése a teljes mesorectalis excízió (TME) és a neoadjuváns radioterápia és kemoterápia (1,2,3).
Mindkettő drasztikusan megváltoztatta a helyi kiújulást és túlélési arányokat.

Az MRI a legpontosabb eszköz a végbélrák lokalizálásához és hatékony eszköz a megfelelő kezelés kiválasztásához (4,5,6).
Az a döntés született, hogy a végbélrákos beteg TME-jelölt vagy neoadjuváns terápia, majd TME, jelölt-e, az MRI-ről (7).

Bevezetés

Teljes mesorectalis kivágás

1979-ben Richard John Heald sebész bevezette a teljes mesorectalis kivágást (TME).

A TME-ben az anatómiai síkok mentén véghezvitt pontos dissection teljesen eltávolítja az egész mesorectalis rekeszt, beleértve a rectumot, a mesorectalis zsír környékét, a perirális nyirokcsomókat és borítékát, a mezorectalis fasciát (MRF).

A TME a végbélrák legjobb sebészi kezelése, feltéve, hogy a rezekciós határ mentes a tumoroktól.

Jelenleg egy standard technika és egy része olyan eljárásoknak, mint az alacsony elülső reszekció (LAR), amelyben a végbél és a sigmoid vastagbél resektálódik, vagy abdominoperineális reszekció (APR), amelyben a végbél és az anális csatornát reszekálni kell.

A rektumot mesorectalis zsír veszi körül a mezorectalis fascia (nyilak).

A mesorectalis fascia (MRF) meghatározó szerepet játszik a kezelésben.

A TME-ben a mezorectalis fascia a resectio sík, és daganatmentesnek kell lennie.
A tumor távolsága a ⩽1 mm-es mezorectalis fóliához képest nem tekinthető a TME-nak, és a érintett MRF.

Ez azt jelenti, hogy a tumor leállítása a TME előtt lehetséges.

Az MRI-n a mesorectalis zsír magas jelintenzitást mutat mind a T1-, mind a T2-súlyozott képeknél.
A mesorectalis zsírt a mesorectalis fasce veszi körül, melyet az alacsony jelintenzitás finom vonala (nyilak) tekint.
Nagy felbontású T2-képek szükségesek az MRF (7) egyértelmű azonosításához.

Az MRF csak az elülső peritoneális reflexió alatti alacsony-végbélben kerületi irányban helyezkedik el (lásd a következő ábrát).

Az MRF nem vonatkozik az elülső középső és magas végbél elülső peritonealizált felületére.

A végbélrákos betegek kezelése a TNM-fázistól és az MRF érintettségétől függ.

T-stádium

A T1 és T2 tumorok a bélfalra korlátozódnak.
A T3 tumorok a bélfalon keresztül nőnek és a mesorectalis zsírba beszivódnak.
Ezek tovább differenciálódnak:

T3a
15 mm
T3 MRF + tumort 1 mm MRF-en belül
MRF – nincs tumor MRF-nél 1 mm-en belül

Az N-fázis a gyanús nyirokcsomók számán alapul:

N0 nem gyanús csomópontok
N1 1-3 gyanús csomópont
N2 ⩾ 4 gyanús csomópont

Ez a szám illusztrálja a T-szakasz és a mezorectalis fúvóka részt az axiális síkban, ami általában a legjobb képalkotó sík a T-stádiumban.

N állomásozás

A nyirokcsomó részvétele fontos tényező a beteg kezelésére és prognózisára.
Az MR bizonyítottan alacsony diagnosztikai pontossággal rendelkezik a pozitív vagy negatív nyirokcsomók megkülönböztetésére, ha a jellemzés csak méretkritériumokon alapul.

Jelenleg Hollandiában a táblázatban felsorolt méretek és morfológiai kritériumok kombinációját használjuk.

A 9 mm-nél nagyobb csomópontok mindig gyanúsnak tekintendők.
A kisebb nyirokcsomók további rosszindulatú jellemzőket igényelnek gyanakvónak.

Mivel a végbélrák kialakulása és kezelése folyamatosan fejlődik, előfordulhat, hogy a legújabb onkológiai csoportot ellenőriznie kell.

Kezelés

A kezelés alapja a klinikai vagy cTNM.
A cTNM az endoszkópia és a képalkotás eredményein alapul.

Alacsony kockázatútumorok
A T1, T2 és a T3 határvonal nélküli gyanús csomópontok közvetlenül műtéten mennek keresztül.

Közepes kockázattumorok
T3> 5 mm-es invázióval vagy 1-3 gyanús csomóponttal rendelkező daganat esetén – rövid ideig tartó preoperatív radioterápiával kezeljük.

Nagy kockázatú tumorok
T3, az érintett MRF vagy T4 tumorokkal vagy a 4 vagy több gyanús csomóponttal rendelkező daganatok kapnak neoadjuváns kemoterápiát és hosszútávú sugárterápiát, és megmaradnak annak meghatározása érdekében, hogy a TME lehetséges

A műtét után a sebészi mintát a patológus elemzi.
Ez egy pTNM-lépést eredményez (vagy ypTNM, ha neoadjuváns terápiát kapunk).

A pTNM alapján további terápiát és nyomon követést lehet fontolóra venni.

MR protokoll

T2-súlyozott FSE

Nagysebességű, 2D T2-súlyozott gyors spin-visszhang-szekvenciák szükségesek a sagittális, axiális és a koronális síkban a végbélrák legmodernebb kialakulásához.
A szelet vastagságának 3 mm-nek kell lennie.

A gadolíniummal fokozott MR nem javítja a diagnosztikai pontosságot, és nem szerepel a protokollban.

Kezdje a sagittal sorozattal.
Ezeket a daganat szintjén a rektális falra merőleges axiális képeket tervezhetjük, hogy elkerüljük a térfogat átlagolását (sárga doboz).

A koronális képeket az analcsatorna (zöld doboz) mellett párhuzamosan tervezzük, különösen az alacsony rekta-tumú daganatokban, hogy pontosan értékeljük a tumor invázió mélységét az anális sphincterbe.

A látótér (FOV) koponyatestje az L5 csigolyatest, a kaudális határ az anális csatorna alatt van.

szögelés

A megfelelő duzzasztás létfontosságú a daganat határainak helyes meghatározásában.
Ebben a példában az axiális kép eredetileg nem megfelelően szögelt (vörös vonalak nem merőlegesek a tumorra).
Ez azt a hamis benyomást keltette, hogy az MRF részt vett az elülső oldalon (piros kör).
A megfelelő szögelés után egyértelmű volt, hogy az MRF nem volt érintett (sárga kör).

A diffúziós súlyozott képalkotás hasznos lehet a daganat és a nyirokcsomó kimutatásában az elsődleges stagingben.

Az ábra egy félköríves T3-daganatot mutat, perverzális invázióval, amely a kerület 3-9 órájáig terjed.

Megfelelő diffúziós korlátozás az ADC térképen és számított DWI (b = 1000 s / mm2)

DWI a restagingben

A DWI nagyon hasznos a kemoradiációra adott válasz meghatározásában.

Ebben az esetben tartósan magas a magas B-értékű képek jelzése. ami hiányos válaszot jelez.

A daganat helye

A végbél az anorectalis csomóponttól a sigmoidig terjed.
A rectosigmoid csomópont tetszés szerint 15 cm-re van definiálva az anorectális szögnél.
Az anorectális szög feletti 15 cm-nél nagyobb daganatot szigmoid tumornak tekintik és kezelik.

A rákos rák lehet osztani:

Alacsony végbélrák:
távolabbi a szegély 0-5 cm-re van az anorectális szögtől

Közép-végbélrák:
távolabbi a határvonal 5-10 cm-re van az anorectális szögtől

Nagy rektális rák:
távolabbi a határ az anorectális szögtől 10-15 cm-re van

Alacsony rektális rák

Az alacsony rektális ráknak magasabb lokális rekurenciája van.
A mesorectalis zsír disztális kúpossága azt jelenti, hogy az alacsony rektális rák könnyebben behatol a mesorectalis fasciába, a medencefalba és a környező szervekbe.
A sebész számára nehezebb lesz tumormentes reszekció (lásd az ábrát).

A jelentésnek ismertetnie kell a daganat kapcsolatát az anális sphincter-komplexummal az alacsony rektális rák esetén. A belső sphincter a végbél körkörös szálak disztális folytatása.
Következésképpen, ha egy daganat caudálisan kiterjed a belső zárófülkébe, T3 tumornak tekinthető.

Meg kell vizsgálni az intersphincterikus sík, a külső sphincter és a levator izomzat bevonását, mivel ez befolyásolhatja a kezeléstervezést (lásd a műtétet).
Az intersphincterikus sík bevonását legjobban a koronális síkok (ábra) (7) figyelik meg.

A táblázat a T-állomás áttekintését mutatja.

A T1 és T2 tumorok a bélfalra korlátozódnak, és jó prognózisuk van.

Az MR képalkotás nem képes megkülönböztetni a nyálkahártya, a submucosa és a muscularis propria daganat kiterjedését, ezért nem különböztethető meg a Tis (in situ), a T1 és a T2 tumorok között.

Bár a T1 tumorok helyi kivágással kezelhetők, a T1 és T2 tumorokban a választás kezelése TME.

Csak akkor, ha a transzanal endoszkópos mikrosebészet (TEM-eljárás) révén a helyi kivágás előnyben részesíthető, az endorectális US hasznos lehet, mert néha különbséget tehet a T1 és a T2 tumorok között.

A T1 és T2 rektum tumorokban a legfontosabb eredmény egy sértetlen külső muscularis réteg, amelyet a rectumot körülvevő hypointense vékony vonalként azonosítanak (ábra).

T3-daganatok nőnek a külső muscularison keresztül a környező mesorectumba.

Mivel a végbél nem tartalmaz serosos réteget, a tumor közvetlenül behatol a mesorectalis zsírba, és terjedhet a nyirokcsomókra és azon túl.

A mesorectumra kiterjedő terápiát az alacsony jelintenzitású spiculákban lehet ábrázolni a hiperintenzitás mezorectalis zsírban vagy a hypointense muscularis propria torzításában.

A T3-tumorok további differenciálódnak:

T3a: a daganat 15 mm-re emelkedik muscularis propria felett

MRF – nincs tumor 1 mm MRF-en belül

MRF + tumor 1 mm MRF-en belül

Perirectális ráncosítás

A túlérzékenység fő oka az, hogy nehéz megkülönböztetni a valódi mesoektális tumor invázióját a dezmoplasztikus reakciótól.

Ahhoz azonban, hogy megakadályozzuk az alsószövegezést, javasoljuk, hogy a daganat T3-ként jelenjen meg, amikor a ráncok jelen vannak.

Itt két olyan tumort találunk, amelyek hasonló MR-megjelenéssel rendelkeznek.
Az A-ban perirális tumor invázió volt.
B-ben a tumor a bélfalra korlátozódott, azaz T2-tumorra.
Az utóbbi esetben a perifériás rétegezés desmoplasztikus reakció eredménye.

T3 MRF bevonásával

A T3-daganatok leírásában a jelentésnek tartalmaznia kell a legrövidebb távolságot a tumorhatár és az MRF között.
Az MRF bevonása a lokális kiújulás fokozott kockázatával jár.

Az MRF figyelembe veszi részt ha a daganat és az MRF közötti távolság kisebb, mint 1 mm.
Bár a gyanús nyirokcsomó okozta pozitív margót értékelni és jelenteni kell, ez nem tekinthető meghatározó tényezőnek az MRF bevonásának meghatározásában.

A kép egy olyan daganatot mutat be, amely infiltrálja a mesorectalis zsírt, és a resectiótartomány a hátsó oldalon (nyíllal) bevonódik.
Ez a tumor T3 MRF + -nek minősül.
Ezt a beteget kemoterápiával és hosszú sugárterápiával kezelik.

Ha a kezelés sikeres, amint ezt egy MRI-k mutatják, egy TME-t hajtanak végre.

T4a – Invázió peritoneális reflexió

Az alsó végbél teljesen borítja a mesorectalis fasciát.
A közép-végbélen a hátsó és oldalsó oldalon lévő mezorectalis fasor fedezi, de az elülső oldalon a zsigeri peritoneum fedezi.
A viscerális peritoneumba való növekedés a peritoneális üregbe terjed.

Sagittalis képen az elülső peritoneális reflexió a peritonealizált és a peritonealizált perifériás rész közötti átmenet.
Fontos észrevenni, hogy az elülső oldalon elterjedt tumor a peritoneális reflexió alatt vagy felett van-e.

Sagittális T2-súlyozott képeken a peritoneális reflexió a hypertense vékony vonalként ábrázolható, amely összeköti a hólyagot a végbél anterosuperior aspektusával.

Ezen tengelyirányú T2-súlyozott képen a tumor belekerül a viszcerális peritoneum (nyíl) mentén.

A peritoneális tükröződést a nyíl jelöli – előfordulhat, hogy nagyítani kell a képet.

A peritoneális reflexió nehéz felismerni.
Ez az intraperitoneális mesokólikus zsír és a mesorectalis zsír közötti határ.

Folytassa a következő képet.

Ezen a sagittalis képen azonos betegek peritoneális metasztázisai láthatók (nyíl).

Vegyük észre, hogy a mesorectumban gyanús nyirokcsomók is vannak.

T4b – Inváziót körülvevő szervek

A T4b-tumor megtámadja a környező struktúrákat, például a medencefalat, a hüvelyt, a prosztatát, a húgyhólyagot vagy a szemináriumot.

A tumor invázió a beavatkozó kövér sík elvesztése és megfelelő T2 jel-rendellenesség az érintett környező struktúrán belül.

A sagittális T2W-képen zsigeri sík elveszik a végbél és a hüvely hátsó fala között.
Axiális képeken a daganat viszonylag alacsony jelintenzitása láthatóan a hüvely hátsó falába (nyíl) terjed.

Görgess az axiális képeken, és nézze meg, hogy a daganat alacsony jelintenzitása milyen mértékben terjed ki a hüvely hátsó falára (nyilak).

Ezek a képek a méh hátsó falára kiterjedő daganatot mutatnak.

Külső vaszkuláris invázió (EMVI)

Az érrendszeri invázió kockázati tényező az ismétlődő betegségek számára, és be kell vonni a standardizált MR jelentésbe.
Az EMVI T3- és T4-daganatokhoz (10,11) társult.

Az EMVI-t gyanítják, ha a daganat közvetlen közelében lévő érrendszeri struktúra kiterjed, szabálytalan vagy a tumor jel intenzitásával infiltrálódik (lásd az ábrát).

Az N-fázis fontos kockázati tényező a lokális kiújuláshoz.

Az MR-nek alacsony a pontossága a pozitív vagy negatív nyirokcsomók megkülönböztetésére, ha a jellemzés csak a méret alapján történik.
A csomók bekapcsolódásának előrejelzése javul a nyirokcsomók határ kontúrjának és jelintenzitásának (táblázat) alkalmazásával (12).

A diffúziós súlyozott képek hasznosak lehetnek a nyirokcsomók kimutatásában (ábra).

A diffúziós képek azonban nem alkalmasak a jellemzésre.
A nagy felbontású T2W-képeket a méret és a morfológiai jellemzők meghatározására használják.

Vegye figyelembe, hogy a diffúziós kép invertálódik.

Ezen a sagittális T2W-képen egy alacsony rektális rák, több csomóponttal a mesorectalis zsírban a hátsó oldalon.

Néhány csomópont ezen a képen heterogén, szabálytalan határok.
Több mint 4 gyanús csomópont volt ebben a betegben (N2-szakasz).

Ez a beteg neoadjuváns kemoradiációt és TME-t fog kapni a nyomon követéses MRI megállapításaitól függően.

Extraverskuláris nyirokcsomók

Fontos, hogy a nyirokcsomók (nyíl) mezorectumán túlmutassanak.
Ezek a mellékhelyiszei csomópontok fontosak, mivel ezek a helyi recidívás okai lehetnek, mivel egy standard TME eljárásban ezek a melléktermék nyirokcsomók nem reszekszik.

A gyanús extrameduktalis nyirokcsomókat be kell vonni a standard jelentésekbe, így a sugárzás és a sebészeti tervezés is alkalmazható.

A kép egy kör alakú T3-daganatot ábrázol, extramurális vaszkuláris invázióval (EMVI), amely jobb oldali fekvőhelyre (sárga nyíl) áthalad.

Ezenkívül gyanús mellékhelyzeti nyirokcsomó (zöld kör) van.

A rektális rák helyreállítása a TME után a pozitív extrakesktalis nyirokcsomók miatt

Ez a tengelyirányú T2W-kép egy TME (nyíllal jelzett) TME után járó nyirokcsomó recidíva esetén.
Egy szokásos TME eljárásban ezek a melléktermék nyirokcsomók nem reszekttek.
Ez azt jelenti, hogy a TME műtét után nem minden tumortörést eltávolítanak.
A rosszindulatú extraklékáiis nyirokcsomók felfedezése azt jelenti, hogy legalább egy kiterjedtebb sebészeti beavatkozás szükséges a rákbetétek eltávolítására vagy a radioterápia növelésére a kockázati területekre.

Regionális nyirokcsomó-elvezetés. A pirossal rendelkező nyirokcsomók metasztatikus csomópontok.

Regionális nyirokcsomók

Regionális nyirokcsomók helyezkednek el a rektum biztosítandó hajói mentén.
Megjegyezzük, hogy a nyirokcsomók potenciálisan gyanakvóak az elsődleges tumor szintjén – vagy proximálisan, a normális nyirokelvezetést követően (ábra).

Az AJCC lokoregionális nyirokcsomó érintettségét korlátozza a perirectalis, sigmoid mesenterialis, inferior mesenterialis, lateral sacralis, presacralis, belső iliacos, sacralis gerinc (Gerota), belső iliacos, felső rektális (hemorrhoidális), közepes rektális (aranyér) és inferior rektális (hemorrhoidal ) nyirokcsomók.

Az ilyen területeken kívüli nyirokcsomók metasztatikus betegségnek (M1) tekinthetők.
Például gyanús inguinalis nyirokcsomók, ha a disztális anális sphincter komplex részt vesz.

Alacsony elülső reteszelés (LAR)

A TME a rektális karcinóma normál műtéti eljárása.

A LAR vagy az alacsony elülső réskeltés a TME eljárás kiterjesztése nagy rektális rákban.

Az alábbi szerkezetek eltávolítása:

Rectum – mesorectum – mesorectalis fascia (TME)

Sigmoid vastagbél (vagy a sigmoid vastagbél egy része)

Abdomino-Perineal-Resection (APR)

A standard abdomino-perineális reszekciót vagy kivágást (APR vagy APE) végezzük, hogy eltávolítsuk az anális csatorna vagy levator ani behatolására szolgáló alacsony rektális tumorokat.

Két bemetszés készül:

Hasi – a végbél és a mesorectum (TME) eltávolítása

Perineal – az anális csatorna eltávolítása

Intersphincteric APR és ELAPE

Az Intersphincteric abdomino-perineal és az extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) a standard APR változatai.

Ha az intersphincterikus sík daganatmentes, a külső sphincter megszabadulhat intersphincter abdomino-perineális reszekcióval.

Az ELAPE egy kiterjedtebb eljárás, amely magában foglalja a levator izmokat is.

Kemoterápia és sugárterápia

A végbélrák kezelésében különbségek vannak az országok és az intézmények között.
Ellenőrizze a helyi onkológiai csoportban, hogy a kezelés protokolljai az Ön intézményében vannak-e.

Széles körben elfogadott, hogy a TME az arany standardf, vagy minden olyan daganat, amelynek szabad resectiós margója van.
Hollandiában – mint a legtöbb európai országban – a TME előtti betegek többségénél 5x5Gy sugárterápiát kaptak rövid idő alatt, mivel a nagy TME vizsgálat során további előnyöket észleltek.
Egyes intézményekben ez a preoperatív sugárterápia nem olyan tumorok számára készült, amelyek már jó prognózissal rendelkeznek, mint például a nagy rektális T1N0 és T2N0.

A TME által közvetlenül követett preoperatív rövid sugárkezelés nem eredményez leállást, ezért nem alkalmas lokálisan előrehaladott tumorokra.

A lokálisan előrehaladott tumorok, mint a T3, amelyekben részt vesznek a mesorectalis fasciával vagy a gyanús nyirokcsomókkal vagy a T4 daganatokkal, először nagy dózisú kemoradiációval rendelkeznek.
További lépések a kezelésre adott válaszoktól függenek.

Strukturált MR jelentés

A radiológiai jelentésnek ismertetnie kell a tumor lokalizációját és a táblázatban felsorolt jellemzőket.

A falon belüli tumor kerületi elhelyezkedése oldalirányú, elülső vagy hátsó, vagy óramutató járásával megegyező módon, azaz 6-12 óra.

A T3-daganatokban írják le a perirális zsírszivárgás helyét és mélységét, valamint a mesorectalis frakció pontos távolságát.

A gyanús csomópontok leírását mesorectális és extrahalektális csomópontokra kell osztani, mivel a csomópontok elhelyezkedése befolyásolhatja a sugártervezést és a sebészeti kivágást (lásd az N szakasz szakaszát).

A jelentésnek cTNM-vel kell zárulnia.

Itt egy példa egy szabványosított jelentés (8).

A neoadjuváns kezelés után a beteg helyreállítja a preoperatív lokoregionális állapot értékelését.
A neoadjuváns terápia befejezése után 6-8 héttel a kúra befejeződik.

A kezdeti MRI-hez hasonlóan jelenteni kell a maradék daganat szintjét, a hosszt, a kerületi helyet, az MRF bevonását és a mesorectalis és extrakesctalis nyirokcsomók számát.
A neoadjuváns terápia után a stádiumot a következők szerint jelentik yTNM.

A hagyományos T2 súlyozott értékelés mellett a diffúzió súlyozott képalkotás összehasonlítása a terápia előtt és után döntő fontosságú a maradék daganatok értékeléséhez.
A diffúzió korlátozása visszamaradt daganatot sugall.
A DWI és az ADC szekvenciákat a maradék tumor helyének és morfológiájának értelmezésére is használják.

Heald RJ, Ryall RD.
Lancet 1986; 1: 1479-1482.

R. J. Heald, E. M. férj, R. D. H. Ryall
British Journal of Surgery 69. kötet, 10. kiadás, 613-616. Oldal, 1982. október

Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al
N Engl J Med 2001; 345: 638-646

Regina Beets-Tan és Geerard Beets
2004. augusztus Radiology, 232, 335-346.

Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF és mtsai
Lancet 357, 497-504 (2001)

Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J
Radiology 232: 773-783, 2004

Taylor et al.
Ann Surg 2011 253 (4): 711-719

Beets-Tan és mtsai.
Eur Radiol 2013, 23: 2522-2531

Gollub és mtsai.
AJR Am J Roentgenol. 2013200 (1): 97-101.

Kaur et al.
Radiographics 2012 32 (2): 389-409

Smith et al.
Br J Surg 2008 95 (2): 229-36

Brown G, Richards CJ, Bourne MW, és mtsai
Radiology 227: 371-377, 2003

Kim JH, Beets GL, Kim MJ, Kessels AG, Beets-Tan RG.
Eur J Radiol 2004; 52: 78-83

Fiona Taylor és mtsai
AJR 2008; 191: 1827-1835

Wang C, Zhou Z, Wang Z et al
Langenbecks Arch Surg. 2005-ben; 390: 311; 318

J Clin Oncol. 2011 dec. 10; 29 (35): 4633-40

Lauren Kosinski, MD, MS; Angelita Habr-Gama, PhD; Kirk Ludwig, MD; Rodrigo Perez, MD

CA CANCER J CLIN 2012; 62: 173-202

az Amerikai Rákellenes Vegyesbizottság (AJCC)